Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2137

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-22372581

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: WA

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-APR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 8119-6

Nom du produit: Deadline Force II Slug Snail Killer

• Matière active
  • METALDEHYDE
    • Garantie/concentration 4 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to plants that were one month later transferred to floating planting beds that were floated on ponds in a greenhouse

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Koi

4. Nombre d'animaux touchés

20

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser The product was applied to plants that were one month later transferred to floating planting beds that were placed on the fish pond

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-22372581: The reporter (fish owner) called on 04/23/2010 to report exposure of his fish to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The reporter indicates he applied the product to plants one month ago that were placed in floating planting beds that were floated over fish a fish pond in his green house. Application technique was not provided. One month later he has noted spontaneous death of 20 Koi fish (animal 1 Sub form III), 100 Mosquito fish (animal 2 sub form III), and 30 Catfish (animal 3 sub form III). The caller had not submitted any animals for necropsy or reported any water analysis. The reporter was advised the deaths would be unexpected to be associated with the description of the exposure based on data available for other species of fish.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Mosquito fish

4. Nombre d'animaux touchés

100

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser The product was applied to plants that were one month later transferred to floating planting beds that were placed on the fish pond

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-22372581: The reporter (fish owner) called on 04/23/2010 to report exposure of his fish to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The reporter indicates he applied the product to plants one month ago that were placed in floating planting beds that were floated over fish a fish pond in his green house. Application technique was not provided. One month later he has noted spontaneous death of 20 Koi fish (animal 1 Sub form III), 100 Mosquito fish (animal 2 sub form III), and 30 Catfish (animal 3 sub form III). The caller had not submitted any animals for necropsy or reported any water analysis. The reporter was advised the deaths would be unexpected to be associated with the description of the exposure based on data available for other species of fish.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Catfish

4. Nombre d'animaux touchés

30

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser The product was applied to plants that were one month later transferred to floating planting beds that were placed on the fish pond

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-22372581: The reporter (fish owner) called on 04/23/2010 to report exposure of his fish to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The reporter indicates he applied the product to plants one month ago that were placed in floating planting beds that were floated over fish a fish pond in his green house. Application technique was not provided. One month later he has noted spontaneous death of 20 Koi fish (animal 1 Sub form III), 100 Mosquito fish (animal 2 sub form III), and 30 Catfish (animal 3 sub form III). The caller had not submitted any animals for necropsy or reported any water analysis. The reporter was advised the deaths would be unexpected to be associated with the description of the exposure based on data available for other species of fish.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici