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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1833

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-APR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

20-APR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26494      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ZODIAC POWERSPOT FLEA & TICK CONTROL FOR DOGS UNDER 14KG

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Applied base of neck between shoulder blades. 1 Tube = 1 ml. Spot on treatment.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Schipperke

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblements musculaires
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - spinning
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - running

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Dog was treated with Spot on Zodiac Flea product. Symptoms started after two hours of application. Running, panting, spinning, tremors, all symptoms lasted for at least 12 hours. My dog Bijou will be on the methocarbamole for the next couple of days. This morning - Thurs Apr 22/10 she seemed better. She slept through the night. Please see attached. I am attaching the letter to Wellmark International that I am sending to them. The manufacturer of Zodiac. Letter sent by animal owner {Case #, I am sending in documentation from the Zodiac Flea and Tick as proof on April 20/10 and veterinarian bill in which I would like to receive a refund on. After I applied the Zodiac product to my dog, she did have an adverse effect within a couple of hours after application. I purchased this product at our local Pet Value in (location). Bijou is a 5 year old Schipperke (spade female) that endured an extremely bad reaction to this product. Approx. 7:30 in the evening, I applied this product as to the directions on the package and within 2 hours my dog appeared to be distress. She was running around the house and panting. A short time later, she started to spin in circles and contracted muscle spasms. I called the vet that was on call that evening (12:30am) and recommended that I bath her in a grease cutting detergent. I thoroughly bathed her twice to hopefully remove and remnants of the Flea product. I took her to bed with me and was twitching and spinning until 5:30am in which she finally fell asleep due to exhaustion. I called the vet first thing in the morning and explained the situation and they wanted to see her right away. With a thorough exam, my vet had prescribed Methocarbamole tables and was informed that this would settle the muscle spasms. Attached is the documentation of my vet bill that I would like to be reimbursed for. Pet Valu did refund my money for the product and I am asking you to refund my vet bill. You may reach me at my home phone number and e-mail (#, name)


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici