Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1659

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: L0143040_205318

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25922      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA TICK DROPS FOR DOGS PUPPIES OVER 14KG (30LBS

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Used product in January-left for 8 days-returned-used product the next month-later noticed dog had irritated skin-there was a lump at the site of application-when touched the skin broke and bled-consumer said the irritation has spread over dogs body-dog taken to vet-vet not sure of reason-said they are not familiar with Hartz product-consumer said she had taken dog to vet several times. Consumer told by Hartz that we would not expect a problem but sensitivity can occur-bathing the product off usually helps-vet can call for further assistance-consumer wanted a call back-she doesn't know what else to do-told Hartz can send letter explaining what happened, upc and copy of vet bill for our review.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

N/A

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Gerçure
  • Specify - when touched the skin breaks
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Specify - lumps
  • Symptôme - Hémorragie
  • Specify - when touched the skin bleeds
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Specify - skin irritation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Used product in January-left for 8 days-returned-used product the next month-later noticed dog had irritated skin-there was a lump at the site of application-when touched the skin broke and bled-consumer said the irritation has spread over dogs body-dog taken to vet-vet not sure of reason-said they are not familiar with Hartz product-consumer said she had taken dog to vet several times. Consumer told by Hartz that we would not expect a problem but sensitivity can occur-bathing the product off usually helps-vet can call for further assistance-consumer wanted a call back-she doesn't know what else to do-told Hartz can send letter explaining what happened, upc and copy of vet bill for our review.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

N/A