Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-1440
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21996462
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
22-MAR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
20-MAR-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-151
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Over 60 lbs
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to the dog on 03/18/2010 or 03/19/2010.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Labrador Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
94
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit
- Oeil
- Symptôme - Protrusion de la membrane nictitante
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - "Circling"
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Réveil difficile
- Specify - "Cannot stand"
- Système rénal
- Symptôme - Urination inappropriée
- Specify - "Urinates when pressure is applied to the abdomen"
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Défécation inappropriée
- Specify - defecates when pressure is applied to the abdomen"
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-21996462: A reporter (a veterinarian) called on 03/22/2010 to report the exposure of a dog to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the product was applied to the dog on 03/18 or 03/19/2010. On 03/20/2010, the dog developed vomiting, diarrhea, a prominent third eyelid, drooling, and lethargy. The dog was evaluated by the reporter on 03/20/2010. The dog was bathed and her symptoms improved immediately. The dog was also treated with Pepcid and subcutaneous fluids. The symptoms recurred on 03/22/2010, and the owner bathed the dog again. The signs resolved for 45 minutes following bathing, but resurfaced again. The dog presented to the reporter on 03/22/2010 with shaking, circling, lethargy, the inability to stand up, and urination and defecation secondary to applying pressure on the abdomen. The reporter was advised that the active ingredient is not one that dogs typically have a sensitivity to. The signs described are not expected following routine use of the product, nor are signs expected several days following product application. The reporter was advised that treatment is symptomatic and supportive, and that there is not an antidote. A recommendation was made to consider other causes for the dog's signs. On follow up, a veterinary clinic employee stated that the dog died on 03/22/2010. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici