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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1440

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21996462

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-MAR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

20-MAR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Over 60 lbs

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the dog on 03/18/2010 or 03/19/2010.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

94

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit
  • Oeil
    • Symptôme - Protrusion de la membrane nictitante
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - "Circling"
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
    • Specify - "Cannot stand"
  • Système rénal
    • Symptôme - Urination inappropriée
    • Specify - "Urinates when pressure is applied to the abdomen"
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Défécation inappropriée
    • Specify - defecates when pressure is applied to the abdomen"

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-21996462: A reporter (a veterinarian) called on 03/22/2010 to report the exposure of a dog to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the product was applied to the dog on 03/18 or 03/19/2010. On 03/20/2010, the dog developed vomiting, diarrhea, a prominent third eyelid, drooling, and lethargy. The dog was evaluated by the reporter on 03/20/2010. The dog was bathed and her symptoms improved immediately. The dog was also treated with Pepcid and subcutaneous fluids. The symptoms recurred on 03/22/2010, and the owner bathed the dog again. The signs resolved for 45 minutes following bathing, but resurfaced again. The dog presented to the reporter on 03/22/2010 with shaking, circling, lethargy, the inability to stand up, and urination and defecation secondary to applying pressure on the abdomen. The reporter was advised that the active ingredient is not one that dogs typically have a sensitivity to. The signs described are not expected following routine use of the product, nor are signs expected several days following product application. The reporter was advised that treatment is symptomatic and supportive, and that there is not an antidote. A recommendation was made to consider other causes for the dog's signs. On follow up, a veterinary clinic employee stated that the dog died on 03/22/2010. No further information was obtained.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici