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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-1436
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21876449
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-MAR-105. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: LOUISIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
06-MAR-10Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 2596-125
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Spray for Dogs 16 fl oz
- Matière active
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 1.08 %
- TETRACHLORVINPHOS
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to Dog #1 on 03/04 or 03/05/2010. The product was applied to Dog #2 on 03/09/2010.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
25
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-21876449: A reporter (dog owner) called on 03/10/2010 to report the exposure of her 2 dogs to a flea and tick spray containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, the product was applied to Dog #1 (1st Subform III) on 03/04 or 03/05/2010. The dog was seen licking the product off itself on 03/05/2010. On 03/06/2010, Dog #1 developed vomiting, diarrhea, and lethargy. The reporter treated the dog with Kao-Pectate and the signs persisted. The reporter called her veterinarian who suspected Parvovirus as the reason for the signs. Dog #1 was not seen by a veterinarian and died on 03/09/2010. Dog #2 (2nd Subform III) was treated with the product on 03/09/2010. By that evening, the dog had developed vomiting and diarrhea. The reporter was advised that the product has a wide range of safety and ingestion of small amounts from the hair coat are not expected to result in the signs described. A recommendation was made to have the dog evaluated by a veterinarian. The company's cholinesterase testing program was mentioned. On follow up on 03/11/2010, the reporter stated that Dog #2 was not evaluated by a veterinarian, and that his signs resolved within 1.5 days. The reporter called back spontaneously on 03/12/2010 to report that Dog #2 was having signs again and that she planned to take him to the veterinarian. The reporter was advised that veterinary evaluation is recommended, and the company's reimbursement policy was discussed. On follow up on 03/17/2010, the reporter stated that Dog #2 was taken back to the veterinarian and treated with IV fluids, medications for gastrointestinal upset, and antibiotics for an ear infection. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Boston Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-21876449: A reporter (dog owner) called on 03/10/2010 to report the exposure of her 2 dogs to a flea and tick spray containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, the product was applied to Dog #1 (1st Subform III) on 03/04 or 03/05/2010. The dog was seen licking the product off itself on 03/05/2010. On 03/06/2010, Dog #1 developed vomiting, diarrhea, and lethargy. The reporter treated the dog with Kao-Pectate and the signs persisted. The reporter called her veterinarian who suspected Parvovirus as the reason for the signs. Dog #1 was not seen by a veterinarian and died on 03/09/2010. Dog #2 (2nd Subform III) was treated with the product on 03/09/2010. By that evening, the dog had developed vomiting and diarrhea. The reporter was advised that the product has a wide range of safety and ingestion of small amounts from the hair coat are not expected to result in the signs described. A recommendation was made to have the dog evaluated by a veterinarian. The company's cholinesterase testing program was mentioned. On follow up on 03/11/2010, the reporter stated that Dog #2 was not evaluated by a veterinarian, and that his signs resolved within 1.5 days. The reporter called back spontaneously on 03/12/2010 to report that Dog #2 was having signs again and that she planned to take him to the veterinarian. The reporter was advised that veterinary evaluation is recommended, and the company's reimbursement policy was discussed. On follow up on 03/17/2010, the reporter stated that Dog #2 was taken back to the veterinarian and treated with IV fluids, medications for gastrointestinal upset, and antibiotics for an ear infection. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
