Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-1435
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21858972
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-MAR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
05-MAR-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24650
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Spray for Dogs (Canada)
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
ARLA No d'homologation 25226
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: UltraGuard Flea/TIck Carpet Powder (Canada) 2
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Personal use / Usage personnel
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The powder was applied to the furniture on 03/05/2010. The spray was applied to the reporter's hair on 03/05/2010. NOTE: The spray is not labeled for use on humans. The reporter also took Oxycontin on 03/05/2010 just prior to her use of the product.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
- Symptôme - Prurit
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
- Specify - "Tastes product in her mouth"
- Systèmes nerveux et musculaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-21858972: A reporter called on 03/08/2010 to report her exposure to a flea and tick carpet powder containing the active ingredients Phenothrin and NOBD, and to a flea and tick spray containing the active ingredients Methoprene, Pyrethrins, NOBD, and Piperonyl Butoxide. According to the reporter, she took oxycontin for chronic pain issues on 03/05/2010. After taking the medication, she started having hallucinations and thought she had fleas. She applied the powder on her furniture and applied the spray to her hair. She sat on the furniture before she vacuumed the powder off of it and did not shower for 2 days. At the time of the report, the reporter had an itchy rash on the middle part of her back, a headache, and the taste of the product in her mouth. The reporter was advised that both products have a wide safety margin and a low level of toxicity. Absorption and systemic toxicity would not be expected following the exposure described. Prolonged dermal contact may result in skin irritation or rash. A recommendation was made to use a topical hydrocortisone cream to relieve the signs. It was also recommended that the caller vacuum thoroughly to remove the product. The reporter was advised that headache and persistent unpleasant taste are not anticipated without lingering product odor. A recommendation was made to consult a health care provider about the signs and the experience with the medication. Multiple attempts at follow up were unsuccessful. No further information was obtained. NOTE: The spray is not labeled for use on humans.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.