Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1427

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21554812

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-FEB-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-FEB-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25922      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Flea/TIck Drops for Dogs/Puppies Over 30 lbs (Canada)

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the cat on 02/01/2010. NOTE: This product is not labeled for use on cats.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Ataxie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Oeil
  • Symptôme - Dilatation de la pupille

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

3

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-21554812: A reporter (veterinarian) called on 02/01/2010 to report the exposure of a cat to a canine flea and tick product containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the product was applied to the cat earlier in the day on 02/01/2010. Within 3 hours, the cat developed tremors, ataxia, salivation, and dilated pupils. The cat's owner bathed the cat with a mild dish soap at home and brought it to the reporter for evaluation. Upon presentation, the caller noted the previously described signs in addition to tachycardia. The cat was treated with diazepam, methocarbamol, and IV fluids and was doing better at the time of the report. The reporter was advised that the treatment instituted is appropriate for the symptomatic and supportive care recommended with accidental feline exposures to canine concentrated pyrethrin products. A recommendation was made to consider another bath to ensure full decontamination. On follow up on 02/03/2010, a veterinary clinic employee stated that the cat was receiving IV fluids and methocarbamol. At the time of the follow up, the cat was eating and her tremors were improved. A recommendation was made to monitor the cat for a minimum of 48-72 hours as clinical signs may re-develop in under treated cats. On follow up on 02/05/2010, the initial reporter stated that the cat was discharged with oral methocarbamol on 02/04/2010 after its signs had resolved. No further information was obtained. NOTE: This product is not labeled for use on cats.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici