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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1002

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 480108

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEW BRUNSWICK

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 22819      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CAPTAN 400 LIQUID SEED TREATMENT FUNGICIDE

• Matière active
  • CAPTAN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Saluki

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

35

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

6/1/2009 Caller is a technician calling from an animal hospital regarding a dog that ingested an unknown amount of pre-treated seeds two days ago. The dog developed diarrhea yesterday, and is vomiting and lethargic today. The vet is unsure of the GI problems are from the seed or an extension of the dog's prior medical conditions that existed before the seed exposure. The dog has a prior history of immune mediated thrombocytopenia which is being treated with prednisone. Dog also has a prior history of elevated liver enzymes. The dog is drinking water and keeping it down. 7/10/2009 Callback to hospital for follow up information. The dog was not admitted. The dog was treated with intravenous fluids, Sucralfate, and an antiemetic. The dog was doing well on follow up a week later.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici