Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-0929
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090126064
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-NOV-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW JERSEY
6. Date de la première observation de l'incident.
08-NOV-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-774-270
Nom du produit: Bio Spot Home Protection Inverted Carpet Spray
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration .2 %
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Aerosol
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On November 4, 2009 the owner soaked a futon with the product while the cat was at the veterinary clinic for routine surgery.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.33
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On November 7, 2009 the cat came home from the veterinary clinic and laid on the futon. On November 8 the owners took him to the veterinarian who gave him subcutaneous fluids, anzemet, and meloxicam. On November 9, the owners noticed the cat's signs were worsening, so they syringe fed him. On November 10, 2009 the owners contacted the veterinary clinic who told them to bring him in, but he died on the way to the clinic. On November 11, 2009 the APSS veterinarian stated with this exposure to the product, it would be unlikely to see signs as long as the product had dried before the pet was allowed onto the treated surface. She also stated that if he had contact with the surface before it dried and licked it, we could see a taste reaction. She further stated that if the alcohol in the product was still present, we could see ataxia or depression, but it is very unlikely, as the alcohol tends to evaporate rapidly. The APSS veterinarian recommended a necropsy.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On November 17, 2009 an APSS technician contacted the veterinary clinic to follow up on the necropsy. The veterinary clinic stated that a necropsy was unavailable as the cat's body had already been picked up for cremation.