Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0639

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 194330

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-DEC-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-DEC-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25923      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz UltraGuard FleaTick Drops for Dogs and Puppies under 14KG (30lbs

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Dog Product applied on cat.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

17

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Agitation de la tête

• General
  • Symptôme - Comportement anormal

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

3

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Told groomer at store I had 15 lb cat. This was told 3 times. Groomer gave me this product that I guess was for a smaller dog. I did not see this till the next day. I had taken his word for this-because I thought it was ok to put on cat. Also-so on the top left corner I saw "do not use on cats", this was first time dealing with fleas. He was suffering so I used the product. Two days later, cat developed symptoms, called vet hospital and told to bring in right away. Cat having reaction to product, neurological effects. Cat admitted and on IV for 3 days/antibiotics and treated for fleas. Also cat having seizures.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

N/A.