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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0620

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 90089352

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 350 Albert St., Suite 315

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: K1R 1A4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JAN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

06-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-29

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS MONO-AMMONIUM SALT OR DIAMMONIUM SALT)
      • Garantie/concentration 18 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-29

Nom du produit:

  • Matière active
    • DIQUAT
      • Garantie/concentration .73 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

30

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus (observed agent id) Possible exposure occurred on Aug 02, 2009 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was DNA. The expiration date was null. [Note : Owner used the diluted product 1 week ago. Owner thinks the product was dry before the dog had access. Starting 2 days ago, the dog began to vomit, have diarrhea, is lethargic and drooling excessively. Owner has been forcing food and water down the dog, but the dog is unable to hold anything down. (by (name) on Aug 08, 2009 at 12:26 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : At most would expect mild self-limiting GI upset. Signs consistent with more severe gastrointestinal disease (viral, bacterial, etc.). (by (name) on Aug 12, 2009 at 12:20 PM)]


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : At most would expect mild self-limiting GI upset. Signs consistent with more severe gastrointestinal disease (viral, bacterial, etc.). (by SG on Aug 12, 2009 at 12:20 PM)]