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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0556

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 577349

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-DEC-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-480

Nom du produit: Surmount Herbicide

  • Matière active
    • FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER
      • Garantie/concentration 10.64 %
    • PICLORAM (PRESENT AS AMINE SALTS)
      • Garantie/concentration 13.24 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Ranch

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Unspecified Respiratory Condition

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

1

Week(s) / Semaine(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

12/21/2009 Caller's brother began using the product at their ranch in March 2009. The caller states that the applications took place during windy conditions such that her brother would get some of the diluted herbicide on his clothing. He did not wear protective gear. After applications, the brother would reportedly leave the discarded contaminated clothing laying in a pile in the cabin. A few months later, their mother began to develop an unspecified respiratory condition and has been hospitalized off and on since June 2009. The caller was not able to elaborate any further on the nature of the respiratory illness. Some of the hospitalizations lasted a week or longer. She has had a tracheotomy tube placed and is currently on a ventilator. She has never smoked or had previous respiratory problems. She had no confirmed exposure to the product, and the treating physicians do not believe that any causal exposure to the product is involved with her current medical condition. It is not clear when the mother was in the cabin relative to when the contaminated clothing was left in the cabin before washing. The mother has a prior history of hypertension which was being treated with prescription medication.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Any relationship between the use of this product and the delayed development of the complications reported in this case is inconceivable and lacks and biological plausibility. Secondly, the product use history is extremely vague and lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had casual or incidental contact with this product occurred, such illness would be unexpected. When considering the body of regulatory data and post-marketing data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence on the active ingredients used in this product such a causal relationship appears to be scientifically implausible.