Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-0437
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 31642676
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.
Adresse: 350 Albert St, Suite 315
Ville: Ottawa
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: K1R 1A4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-JAN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: DELAWARE
6. Date de la première observation de l'incident.
04-AUG-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 71995-23
Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer 1 Ready to Use
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 1.92 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - In hospital with kidney problems
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller states his (age) mother is in the hospital with kidney problems. The son is calling to see if Roundup could be a factor in her illness. He states that in the last 6 months, his mom has used 4 containers of the Roundup Weed and Grass Killer Ready to Use. No actual ingestion, nor dermal exposure. The son is concerned that she may have inhaled some. MRPC discussed the product toxicity. The symptoms do not correspond with the expected response to the product. Roundup is not volatile, no fumes or vapor exposure expected. Continue under the care of MD.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
This was originally reported via the (state) Regional Poison Center in August and then sent to Monsanto US who then reported it in the US October 14, 2009 and sent the report to Monsanto Canada January 19, 2010. The Incident reporting process and personnel in the US have changed which led to this delay in the Canadian report. Steps are being put in place to report to Canada in a timely manner.