Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-0407
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 904
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Arch Chemicals Inc.
Adresse: 5660 New Northside Drive, Suite 1100
Ville: Atlanta
État: Georgia
Pays: U.S.A.
Code postal /Zip: 30328
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
31-JUL-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
31-JUL-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 21958
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: CALCIUM HYPOCHLORITE GRANULAR
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Caller's husband had opened a container of HTH Sock It and had inhaled the fumes. 10 minutes had passed since the time they called in. At the time of the call the victim was coughing and experiencing a burning sensation in his chest. We advised caller to remove him to fresh air and have him sip on water if possible between the coughs, and that if symptoms persisted after another 10 or 15 minutes to go ahead and seek medical attention. We advised her to have the ACEAN number with her when she did this, in case the doctor needed to contact us for any additional information. Prior to opening the chemical, it had sat outside at the residence for two weeks. Caller wasn't sure why; she thought they might have just forgotten about it. We advised that in the future she would want to store her chemicals in a cool, dry, indoor place. The product was presently sitting in her kitchen. We provided her disposal recommendations as per the MSDS in case she did not feel comfortable adding the chemical to her pool.