Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-0174
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090096397
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-AUG-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-AUG-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26413
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Double Action Flea and Tick Shampoo
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On August 25, 2009 the pet owner bathed the dog with the product to treat a flea infestation.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Pomeranian
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mordillage
- Specify - Chewing Feet
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On August 26, 2009 the pet owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) and stated that she was concerned she had not rinsed the shampoo out of the dog's coat thoroughly. The APSS veterinarian stated that dermal irritation could be seen if the agent was left on the skin, but serious signs would not be expected. She recommended that the owner bathe the dog with liquid dish soap, monitor at home for dermatological signs, and call back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
Signs were expected to be mild and self-limiting. The product was not used according to label directions: rinse pet thoroughly and remove all traces of shampoo.