Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-5430
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20692970
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-NOV-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
10-NOV-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25922
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: UltraGuard Flea/TIck Drops for Dogs/Puppies Over 30 lbs (Canada)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to the 15 pound dog on 11/09/2009. NOTE: This product is labeled for use on dogs weighing more than 30 pounds.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shih tzu
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Agitation
- Symptôme - Mouvement de la queue
- Specify - "Shaking his tail"
- Symptôme - Comportement agressif
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-20692970: A reporter (dog owner) called on 11/10/2009 to report the exposure of his dog to a flea and tick product containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the product was applied on 11/09/2009. Within 5 hours following product application, the dog began whimpering, became agitated, and was shaking his tail. The reporter bathed the dog twice with a non-insecticidal shampoo the night of application. At the time of the report, the dog was snapping at the reporter when he attempted to touch him. The reporter was advised that the product is not intended for use on dogs weighing less than 30 pounds. A recommendation was made to use an over-the-counter hydrocortisone product to relieve the signs. The reporter was advised to have the dog evaluated by a veterinarian should the signs persist. On follow up on 11/13/2009, the reporter stated that the dog was evaluated by a veterinarian and diagnosed with a bacterial infection in the tail. He was started on antibiotics and was doing better at the time of the follow up. No further information was obtained. NOTE: The product is not intended for use on dogs weighing less than 30 pounds
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici