Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-5306

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090129445

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-NOV-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-NOV-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-349

Nom du produit: Adams Plus Pyrethrin Dip

• Matière active
  • DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
    • Garantie/concentration 1.94 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 5.7 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 3.74 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .97 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On November 6, 2009 the owner applied the product as treatment for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Polydipsie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Dépression

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• General
  • Symptôme - Apathie

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arrêt cardiaque

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Extenseur rigide

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Sang
  • Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
  • Specify - Azotemia
  • Symptôme - Hypoglycémie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Apnée

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 6, 2009 shortly after the owner applied the dip, the cat had polydipsia, inappetence, and alopecia, and was vomiting, lethargic, depressed, and listless. On November 15, 2009 the owner applied Frontline flea spot on to the cat as he still had fleas. On November 17, 2009 the owner took the cat to the veterinarian, where a chemistry profile and complete blood count were performed, showing the cat had a high blood urea nitrogen and high serum creatinine. On that same day, fluid therapy, doxycycline, and nutritional support were given. The cat was hospitalized until November 19. On November 20, 2009 the owners took the cat back to the veterinarian where epinephrine and doxapram were given as the cat had a low temperature and low serum glucose. The cat went into cardiac arrest, had extensor rigidity, vocalized, had azotemia and hypoglycemia, and apnea. The regular veterinarian then called the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian recommended supportive and symptomatic care, along with a diagnostic evaluation, and call back with questions. Later that day, an APSS assistant called the veterinary clinic to follow up the case. The veterinary staff stated the cat died shortly after the APSS consultation. A necropsy was recommended by APSS staff.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

On November 23, 2009 an APSS assistant called the veterinary clinic to follow up on the case and recommended necropsy. Later that afternoon, the veterinarian clinic contacted the APSS to update the case. She stated the owners had declined the necropsy.