Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-5250

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20298446

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-OCT-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TENNESSEE

6. Date de la première observation de l'incident.

03-OCT-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-84

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Collar for Dogs Red

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The collar was applied to the dog on 10/01/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Faiblesse

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Adipsie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-20298446: A reporter (dog owner) called on 10/04/2009 to report the exposure of his dog to a flea and tick collar containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, the collar was applied to the dog on 10/01/2009. On 10/03/2009, the dog developed vomiting and diarrhea. By the day of the report, the dog was weak, lethargic, and refusing food and water. The collar was removed on 10/04/2009, and there was evidence that the dog had been chewing on the collar. The reporter was advised that routine product use is not expected to result in adverse effects, but individual sensitivity to the ingredient may occur. Ingestion of the product is not recommended and may result in an overexposure to the active ingredient. Signs of active ingredient overexposure were reviewed. A recommendation was made to seek prompt veterinary evaluation due to the dog's small size and potential for dehydration and hypoglycemia. Treatment would include bathing the dog and possibly atropine based on the veterinarian's determination of what is causing the dog's signs. On follow up, the reporter stated that the dog was not evaluated by a veterinarian and died on 10/05/2009. A recommendation was made to consider necropsy to determine the cause of the dog's death. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici