Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-5246
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20264359
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-OCT-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-OCT-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-124
Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Flea/Tick Conditioning Shampoo for Dogs 16 fl oz
- Matière active
- D-TRANS ALLETHRIN
- Garantie/concentration .109 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .151 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was used on 2 kittens on 09/30/2009. NOTE: This product is not labeled for use on cats.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.17
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.50
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-20264359: A reporter (cat owner) called on 10/01/2009 to report the exposure of 2 kittens to a flea and tick shampoo containing the active ingredients d-trans-Allethrin and NOBD. According to the reporter, the product was applied to the kittens 6 hours prior to the report. The reporter awoke to find both kittens shaking. He rinsed them with water but the signs persisted. The reporter was advised that both kittens should be bathed in a mild hand dish soap and evaluated by a veterinarian if the signs do not resolve. The reporter then stated that the shaking is so intense that he did not think the kittens would survive. The reporter was advised to take the kittens to a veterinarian immediately. On follow up on 10/02/2009, the reporter stated that the kittens were taken to a veterinarian but treatment was not pursued due to cost. The kittens were brought home where they died on 10/01/2009. The reporter was advised that the product is not indicated for use on cats. A recommendation was made to consider necropsy to determine the cause of death. NOTE: This product is not labeled for use on cats.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici