Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-5186

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090125554

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-NOV-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

06-NOV-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26496      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Spot On Flea Control for Cats and Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE

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ARLA No d'homologation 28199      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerband Plus Dual Action Flea and Tick Collar

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PROPOXUR

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On November 4, 2009, the pet owner applied the spot on product and placed the collar on the cat.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Crise

• Peau
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration par la bouche

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Raideur
  • Specify - Muscle Stiffness
  • Symptôme - Désorientation

• General
  • Symptôme - Ictère
  • Specify - Icterus

• Système respiratoire
  • Symptôme - Épanchement pleural
  • Specify - Pleural Effusion

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 10, the APSS technician stated that seizures would not be expected and recommended the owner take the cat to the veterinarian for an evaluation. She suggested the veterinarian call back with questions. On November 12, an APSS veterinarian contacted the attending veterinary clinic to discuss hair testing. At that time, the veterinary staff informed the APSS that the cat had become disoriented, developed icterus and pleural effusion on November 11. The cat was euthanized that day.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substances were considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. Necropsy results are pending.