Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-4903
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20451498
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Whitmire Micro-Gen Research Laboratories, Inc.
Adresse: 3568 Tree Court Industrial Boulevard
Ville: St. Louis
État: Missouri
Pays: USA
Code postal /Zip: 63122
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-OCT-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
17-OCT-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27897
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Advance 360A Dual Choice Ant Bait Stations CANADA
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Miniature Poodle
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-20451498: A reporter (dog owner) called on 10/17/2009 to report the exposure of her dog to an ant bait containing the active ingredient Abamectin. According to the reporter, the dog ingested a small amount of product 6 hours prior to the report and had vomited once. The dog had eaten since the episode of vomiting and appeared fine. The reporter was advised that the product has a low level of toxicity and is not expected to result in significant adverse effects following small ingestions. Minor, transient gastrointestinal upset may occur. A recommendation was made to replace any lost fluids and consult a veterinarian if signs persist. On follow up, the reporter stated that the dog vomited once more on 10/18/2009. No further vomiting occurred after that. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici