Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4284

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19720635

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-SEP-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

31-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 8661      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Gramoxone

• Matière active
  • PARAQUAT

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: part/100 parts water

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied at a dilution of 1 part product per 100 parts water on 08/31/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Symptôme - Diarrhée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Combinaison (non résistante aux produits chimiques)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-19720635: A reporter called on 09/01/2009 to report his exposure to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. According to the reporter, the product was diluted to 1 part product per 100 parts water. He applied it on 08/31/2009 and was wearing a rainproof yellow suit. During application, the wind shifted and the reporter was able to smell the product and thinks he inhaled some. After using the product, the caller removed the rainproof suit and the clothes underneath, and took a 15 minute shower. He noted minor throat irritation at some point that had resolved at the time of the report. The reporter stated that he developed diarrhea the afternoon of the report. The reporter was advised that systemic toxicity is unlikely with the described exposure. Aerosolized droplets from properly mixed preparations are not able to reach the area of the pulmonary system where they would result in toxicity. Inhaled product mist may result in irritation to the nose and upper respiratory tract. The reporter was advised that diarrhea is not expected to result from the described exposure. A recommendation was made to ensure adequate hydration and to consult a health care provider should the signs persist or worsen. On follow up, the reporter stated that his diarrhea resolved within hours and was likely unrelated to the product exposure. He did not need to see a physician. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.