Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3973

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19374243

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEWFOUNDLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

31-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25655      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Control Pet Care System Flea/Tick Guard for Cats (Canada)

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the 8 week old kitten on 07/31/2009. NOTE: The product is not labelled for use on cats younger than 12 weeks of age.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.15

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Oeil
  • Symptôme - Dilatation de la pupille

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• General
  • Symptôme - Hypothermie

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• General
  • Symptôme - Mort

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-19374243: A reporter (veterinarian) called on 08/01/2009 to report the exposure of an 8 week old cat to a flea and tick spray containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, the cat was sprayed with the product on 07/31/2009. Within 2-3 hours of product application, the cat developed mydriasis, vocalization, increased heart rate, hypothermia, and anemia (PCV 24%). The cat was evaluated at an emergency veterinary clinic where the cat was warmed and received IV fluids. Further treatment was not provided due to financial constraints. The cat died during the night. The reporter was advised to consider necropsy to determine the cause of death. No further information was obtained. NOTE: This product is not labelled for use in cats younger than 12 weeks of age.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici