Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-3933
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19116516
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-JUL-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TENNESSEE
6. Date de la première observation de l'incident.
02-JUL-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-151
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Over 60 lbs
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to 3 dogs on 06/29/2009.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mastiff
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
110
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Incontinence fécale
- Specify - Defecated on self
- Système rénal
- Symptôme - Contrôle difficile de miction
- Systèmes nerveux et musculaire
- Peau
- Symptôme - Perte de cheveux
- General
- Symptôme - Enflure
- Specify - "Chest and abdomen swelling"
- Symptôme - Lethargie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-19116516: A reporter (dog owner) called on 07/09/2009 to report the exposure of her 3 dogs to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the product was applied to the 3 dogs on 06/29/2009. Within 72 hours following product application, Dog #1 (1st Subform III) developed vomiting, diarrhea, fecal and urinary incontinence, seizures, hair loss, chest and abdomen swelling, lethargy and loss of appetite. The reporter called her veterinarian who recommended giving the dog a dose of Benadryl. The Benadryl did not result in any improvement in the signs. The reporter again contacted the veterinarian on 07/06/2009 and made an appointment for 07/07/2009. Dog #1 died before she was brought to a veterinarian. Dog #2 (2nd Subform III) developed some minor hair loss and Dog #3 was asymptomatic. The reporter was advised that the signs described are not consistent with product use, and a recommendation was made to consider other causes for the dog's death. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Perte de cheveux
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-19116516: A reporter (dog owner) called on 07/09/2009 to report the exposure of her 3 dogs to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the product was applied to the 3 dogs on 06/29/2009. Within 72 hours following product application, Dog #1 (1st Subform III) developed vomiting, diarrhea, fecal and urinary incontinence, seizures, hair loss, chest and abdomen swelling, lethargy and loss of appetite. The reporter called her veterinarian who recommended giving the dog a dose of Benadryl. The Benadryl did not result in any improvement in the signs. The reporter again contacted the veterinarian on 07/06/2009 and made an appointment for 07/07/2009. Dog #1 died before she was brought to a veterinarian. Dog #2 (2nd Subform III) developed some minor hair loss and Dog #3 was asymptomatic. The reporter was advised that the signs described are not consistent with product use, and a recommendation was made to consider other causes for the dog's death. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici