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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3858

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-19267503

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 West Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-300

Nom du produit: Equicare Flysect Super-7 Repellent Spray

• Matière active
  • BUTOXYPOLYPROPYLENE GLYCOL
    • Garantie/concentration 5 %
  • DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
    • Garantie/concentration 1 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 2 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .2 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .5 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .2 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Fourmillement

• General
  • Symptôme - Enflure

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Évanouissement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypotension artérielle

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Inconscience

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On July 16, 2009 patient got less than 1 teaspoon of product on her hand while transferring a refill bottle of product into a spray bottle. She rinsed her hand off with a hose and sprayed three horses with the product. She went inside to take a shower afterward. Once in the bathroom, she felt like she had "thousands of bugs under her skin" and started to swell rapidly. She turned on the cold water and scrubbed her hands and feet with soap, but had to jump out of the shower because she knew something was wrong. She ran to the bedroom and called 911. She told them that she was having an allergic reaction. While waiting for the ambulance she passed out in the hall. When she woke, she was vomiting and vomiting. She continued to vomit in the ambulance.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The patient was kept in the hospital until 2:30 AM. Caller notes that she was given an Epi-Pen in the ambulance. Her blood pressure dropped from "120/something to 50/10". She was given IV steroids. Upon discharge, she was instructed to take Zantac twice daily and Benadryl three times per day. Caller states she is normally an active, healthy woman.