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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3474

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19545554

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-AUG-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

14-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Gramoxone (non-specific)

  • Matière active
    • PARAQUAT
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.25

Autres unités: cup/gallon of water

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to an unknown area at a dilution of 0.25 cup product per gallon of water on 08/14/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Enflure
    • Specify - "Swollen lips"
    • Symptôme - Douleur aux articulations
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Enflure de la langue
    • Symptôme - rritation de la bouche
    • Specify - "Oral and esophageal ulcerations"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-19545554: A reporter called on 08/16/2009 to report his exposure to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. According to the reporter, the product had been diluted to 0.25 cup of product per gallon of water and was being sprayed on 08/14/2009. The reporter stated that he was sprayed in the mouth several times with the diluted product. That night, the reporter's lips were swollen. By 08/15/2009, the reporter's lips and tongue were very swollen and he had sore joints. The reporter also described a previous head injury and current use of Neurontin, Zoloft, and a blood pressure medication for headaches. The reporter was advised that the product can be a toxic and very irritating substance. A recommendation was made to get medical evaluation for the signs and to determine the extent of ingestion and any toxicity. The reporter provided the local hospital's information for follow up. A Material Safety Data Sheet for the product was faxed to the hospital along with information on Paraquat poisoning and test procedures. On follow up with the hospital on 08/17/2009, a nurse stated that the initial reporter had been admitted on 08/16/2009. The nurse confirmed the sores in the mouth and the swollen tongue. The reporter remained stable overnight and did not have any respiratory signs. The nurse was uncertain whether samples for Paraquat testing had been collected. On follow up on 08/18/2009, a nurse stated that the reporter had been transferred out of the ICU and was stable. His renal and pulmonary functions had remained normal, and his oral and esophageal ulcerations were being managed. She was also uncertain whether samples for Paraquat testing had been submitted. It was determined later on 08/18/2009 that Paraquat samples had not been collected and would not be due to the lapse in time from the initial exposure. On follow up on 08/20/2009, a nurse stated that the reporter was no longer a patient at the hospital. Several attempts at follow up with the reporter were unsuccessful. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The product was diluted, and it is unclear how much was ingested based on reporter's description of events.