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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3105

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 14326      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Watkins Insect Repellent Lotion

  • Matière active
    • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
      • Garantie/concentration 28.5 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

Specify Type: jambes, bras et autours du cou

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Appliqué une petite quantité de produit en crème sur les jambes, bras et autours du cou donc sur les parties exposées seulement aux moustiques. J'ai utilisé ce produit de 4 à 5 jours durant la période indiqué. Par application avec la main directement sur la peau aux endroits déjà indiqués plus haut. A chaque usage et comme je travaillait dans un jardin à l'extérieur j'ai été exposé au produit pendant plusieurs heures à chaque jours. Je n'avais pas de réactions immédiates car ce n'est qu'avec un test de sang INR que nous pouvons voir l'impact.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Sang
    • Symptôme - Coagulation anormale
    • Specify - test de sang anormalement haute

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Je prends du coumadin et ce produit à affecté de la façon dont mon sang coagule. Mes résultats de test INR doivent être entre 2.5 et 3.5. Le 8 Juillet le résultat du text INR fut de 3.4. Je fus en voyage en (province) du 13 au 20 Juillet. Le 24 Juillet le résultat du text INR fut de 4.3. Entre ces dates j'ai pris la même dose du coumadin qui est la même dupuis déjà un certain temps donnant des résultats stables. La fréquence des tests et dosage à prendre est administré par les médecins de mon unité médical ou je prends à la lettre leurs instructions. Entre les dates des 2 tests en question et même en voyage je n'ai pas changé mes habitudes alimentaires ce qui pourrait influencer le résultat. Depuis le résultat du 24 Juillet les tests de INR se sont multipliés et des adjustements de la dose également afin de me ramener et d'une façon régulière entre la zone idéale 2.5 et 3.5 avec des tests le 30 Juillet, le 3 Août et un à venir et prévu pour le 12. J'ai déclaré cet incident au fabricant et j'ai reçu un courriel en réponse du mien: "Since we are not doctor's here, I would recommend taking this product to your local health physician for more information on DEET and other possible ingredients that may affect this". Petite note: je crois qu'une seule application fait peu de différence mais que plusieurs applications de suite la font.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.