Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2964

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19330042

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way - P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JUL-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Unknown

Nom du produit: "Ready to Use" Slug and Snail Killer

• Matière active
  • METALDEHYDE
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied 2 days prior to the call (estimated 7/26/09).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Siberian Husky

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Déprimé
  • Specify - Withdrawn

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Anorexie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration profonde

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser There was no witnessed ingestion; the owner thought the dog may have been exposed sometime within the previous 24 hours.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-19330042: The reporter, the animal¿s owner, called on 7/28/09 to report the possible exposure of her Siberian Husky to a Metaldehyde based slug and snail product. According to the reporter, she had applied the product about 2 days prior to the call. The reporter believed the dog may have ingested product within the previous 24 hours. At the time of the call the dog was withdrawn, vomiting, salivating, anorexic, and breathing heavily. The product¿s toxicity profile was discussed including the rapid onset of associated symptoms. A recommendation was made to have the dog evaluated by a veterinarian ASAP. A follow-up call on 7/29/09 revealed that the dog had been seen by a veterinarian the same day as the call. The veterinarian felt nothing could be done for the dog, and the dog passed away at home the morning of 7/29.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici