Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-2896
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009Aug APSS 90081495
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto
Adresse: 800 North Lindbergh Blvd.
Ville: Saint Louis
État: Missouri
Pays: United States of America
Code postal /Zip: 63167
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-AUG-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
20-JUL-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 71995-26
Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Concentrate
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 25 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 71995-33
Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Ready to Use Plus
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 2 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product was applied to yard in the afternoon of July 19, 2009.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Labrador Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
90
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Dyspnée
- Symptôme - Respiration difficile
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Arrêt cardiaque
- General
- Symptôme - Cancer
- Specify - hemangiosarcoma
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Dog was in yard while product was applied. About a day later seemed to start feeling ill. Owner was concerned the illness was related to use of the product. The dog was taken to the vet on the evening of July 20, 2009. The vet thought the dog was having complications from pancreatitis. They placed him on fluids and transferred him to the 24 hour emergency clinic. The dog began to have trouble breathing and then cardiac arrest. The staff realized the lungs were filling with blood. It was then found the dog had a hemangiosarcoma that had ruptured and this is what caused the death of the animal. Owner declined necropsy since the product did not cause the death of the pet.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
APSS Case ID: 90081495. Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.