Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2724

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18984658

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-JUN-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TENNESSEE

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Phenothrin-based non-specific Ultraguard Flea/Tick Drops for Dogs

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the dog on 06/28/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Hypothermie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Évanouissement

• Sang
  • Symptôme - Leucoytose

• Système respiratoire
  • Symptôme - oedème pulmonaire

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18984658: A reporter (veterinarian) called on 06/29/2009 to report the exposure of a dog to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the product was applied to the dog on 06/28/2009. An unknown time following product application, the dog developed lethargy and had a seizure. The owner called the veterinarian who recommended bathing the dog and having it evaluated the following day. The morning of the report, the dog was weak and the owner bathed the dog to remove the product. On presentation to the reporter, the dog was weak, had pale mucous membranes, was dehydrated, hypothermic, having brief seizures, coughing and fainting. A complete blood count revealed a slightly elevated white blood cell count. Blood could not be obtained for a chemistry profile. The dog had been treated with dextrose, dexamethasone S.P., IV fluids, and was being warmed. X-rays of the chest were within normal limits. The dog's heartworm status was unknown. The reporter was advised that pyrethroid toxicity can manifest as seizures/tremors, but the other signs described are not consistent with product exposure. A recommendation was made to consider shock, heartworm disease, or other toxins as a cause for the signs. The methocarbamol dose was provided and the reporter was encouraged to continue symptomatic and supportive care while ruling out other causes for the signs. On follow up, the reporter stated that the dog developed pulmonary edema and died. The reporter was provided the company's necropsy program information. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici