Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2700

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18684431

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUN-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Drops Plus for Dogs/Puppies 4-15 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.3 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the dog on 05/30/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Démarche anormale
  • Specify - "Stumbling"
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Hyperthermie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Allongé

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - 'unable to walk'

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18684431: A reporter (veterinarian) called on 06/02/2009 to report the exposure of a dog to a topical flea and tick product containing the active ingredients Phenothrin and Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the dog on 05/30/2009. On 05/31/2009, the dog was stumbling, unable to walk, and shaking. The dog was brought to the veterinarian on 06/01/2009 where it was hyperthermic and had tremors. The dog was bathed in Dawn dish soap and its signs resolved within one hour of bathing. The dog was discharged that same day with oral Robaxin (methocarbamol). A heartworm and a fecal exam were negative. The dog was brought back to the veterinarian on 06/02/2009 because the dog was having tremors and was recumbent. At the time of the report, the veterinarian had given the dog subcutaneous fluids and its temperature was slightly elevated. The reporter was advised that the signs described are not expected with routine use of the product. A recommendation was made to re-bathe the dog in Dawn dish soap to remove any product residue. The reporter was advised that the remainder of care is directed as symptoms. A recommendation was made to continue methocarbamol treatment, and dosage guidelines were provided. It was also recommended that the dog be monitored for 48-72 hours. On follow up on 06/03/2009, the reporter stated that the dog had been on IV fluids, methocarbamol, and Benadryl. The dog died earlier that day. The reporter was encouraged to consider necropsy to try to determine the cause of death. Information regarding necropsy protocol and the company's reimbursement policy was provided. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici