Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-2315
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009-IR-04
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E. I. du Pont Canada Company
Adresse: P.O. box 2300, Streetsville
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5M 2J4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUL-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
30-JUN-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28262
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Express SG Herbicide, Refine SG Toss-N-Go Herbicide
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Détresse respiratoire
- Specify - mild respiratory distress
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Yeux
Orale
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Person, (age) years of age, was instructed to pour the bags back into the machine and the dust flew everywhere, concerned she may have tasted and inhaled some. Mild respiratory distress began at an unknown time, eye irritation, respiratory irritation, "I just don't feel good".
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Recommened that person thorough irriagation and change clothing as soon as possible. Poison control centre called person approximately 2 hours later, and persons eyes are sore, muscle aches and feels tired. Person was able to shower and rinse eyes. Still driving home. No medicated eye drops. Cool cloth to closed eyes when person gets home. Poison control called person the following day to follow up. Symptoms resolved later that first evening. Feels much better.