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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2125

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 477266

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-MAY-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KENTUCKY

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4822-394

Nom du produit: Raid Yard Guard Outdoor Fogger Formula VII 16 oz

  • Matière active
    • D-CIS, TRANS ALLETHRIN
      • Garantie/concentration .143 %
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration .225 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Autre
    • Specify - X-ray positive
    • Symptôme - Respiration faible
    • Symptôme - Asthme
    • Specify - severe asthma like reaction

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/26/2009 8:32:00 AM Caller states that his mother was attending an auction on Saturday evening, May 23. Apparently, an organizer of the auction was spraying an outdoor fogger directly around individuals in an attempt to eradicate mosquitoes. The caller states that the spraying was being done next to a fan that blew the airborne spray directly into his mother's face resulting in an inhalation exposure. She immediately developed coughing and shortness of breath. A family member attempted to call (name) to get emergency information on the product and did not hear or understand the message indicating that for medical assistance, a different phone number needed to be called. The mother was immediately taken to a local ER where she was subsequently admitted to the hospital for what the doctors described as a severe asthma-like reaction. The mother has been receiving numerous treatments with continuous oxygen and intermittent nebulizers being some of the interventions that the caller could recount. The mother remains in the hospital today. The caller denies that his mother smokes or has any other pre-existing pulmonary disease. He was calling primarily to voice his complaint that SC Johnson does not have medical emergency assistance during weekends and does not have a phone# on the can for direct medical emergency assistance.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Although the direct accidental inhalation of airborne pesticide spray containing these active ingredients may be expected to produce upper respiratory irritation, such symptoms are typically transient in nature and readily resolve with fresh air. A severe reactive airway response such as that occurring in this patient requiring an extended hospitalization is unexpected.