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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2053

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18311824

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-MAY-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28376      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ecosense Insecticidal Soap Ready To Use (Scotts)

  • Matière active
    • POTASSIUM SALTS OF FATTY ACIDS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Picotements dans la bouche
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Nez irrité
    • Specify - "Tingling in nose"
  • General
    • Symptôme - Goût altéré
    • Specify - "Funny taste in mouth"
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
  • Oeil
    • Symptôme - Épiphora

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-18311824: A reporter (co-worker) called on 05/02/2009 to report the exposure of her co-worker to an insecticide containing the active ingredient potassium salt of fatty acids. According to the reporter, the product had spilled and her co-worker was cleaning it up. The co-worker developed a tingling in her nose and mouth from inhalation of the product odors. She also experienced a funny taste in her mouth, a headache, and watery eyes. At the time of the report, the co-worker had washed her hands. The reporter was advised that individuals who find odors strong or unpleasant may develop general symptoms such as nausea, headache, and respiratory irritation. These symptoms are generally self-limiting and resolve with removal of the odor. A recommendation was made to remove the co-worker from the source of the odor and place her in fresh air with good ventilation. It was also recommended that the workspace be ventilated to dissipate the odor. The reporter was advised that her co-worker should consider getting medical evaluation if her symptoms persist after 60 minutes or worsen. A recommendation was also made for the co-worker to rinse exposed skin for at least 10 minutes, and apply vitamin E/aloe vera if skin irritation develops. Skin irritation persisting past 24 hours or worsening symptoms should be evaluated by a health care professional. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.