Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-1589
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15996815
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-APR-085. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
09-APR-08Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 26489 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Control Pet Care System One Spot for Dogs and Puppies 14kg and Under
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter applied the product to his dog on 4/8/08.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Dachshund
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Agitation de la tête
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-15996815: The reporter called on 4/9/08 to report his 1 year male dog started shaking its head sometime after the reporter applied a topical flea and tick product containing the active ingredient Methoprene and Permethrin. The product was applied 4/8/08 and sometime during the night the dog began to shake its head. The reporter stated that the dog was now consistently shaking its head but was otherwise normal. He was wondering if the symptom was related to using the product. The safety profile of the product was discussed. It was recommended that, if the reporter was at all concerned, the dog should be bathed in mild, non-insecticidal shampoo to remove the product. Advice was also given regarding keeping the dog warm after the bath until it dried, and to seek veterinary care if the symptom continued. A follow-up call on 4/11 was attempted several times but no contact could be established as the given phone number was incorrect.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
