Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-0834

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DAS-090310

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28434      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Garlon Ultra

• Matière active
  • TRICLOPYR

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: near (city)

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Ground spraying for foliar application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Inflammation de la peau

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Pantalon long

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Dr.(name) conclusion is that: Two applicators suffered allergic skin reactions to Triclopyr (skin irritations, rashes, swollen eyes, irritated throat). Both workers had significant exposures to Triclopyr. One had been sprayed in the face (wind direction change) and experienced a sudden onset of symptoms (skin allergy) and was treated with cortisone cream while hospitalized. His recommendations: 1) These two workers should not have direct contact with Triclopyr (they risk another allergic skin reaction). 2) All safety precautions must be taken by applicators. He understands that this reaction occurred because the applicators were exposed more than they should have been and that it is related to the type of application equipment used.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Dow AgroSciences was alerted on September 15/08 that a possible incident had occurred in (location). We were unable to effectively report this incident immediately for several reasons: No details of the incident except notification were provided; delayed communication from the employer of the affected workers; conflicting information on who was affected; and the length of time required for the doctor to make an assessment and report back to Dow AgroSciences.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Inflammation de la peau

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Pantalon long

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Dr. (name) conclusion is that: Two applicators suffered allergic skin reactions to Triclopyr (skin irritations, rashes, swollen eyes, irritated throat). Both workers had significant exposures to Triclopyr. The second one had significant clothing contamination (clothes not changed). His recommendations: 1) These two workers should not have direct contact with Triclopyr (they risk another allergic skin reaction). 2) All safety precautions must be taken by applicators. He understands that this reaction occurred because the applicators were exposed more than they should have been and that it is related to the type of application equipment used.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Dow AgroSciences was alerted on September 15/08 that a possible incident had occurred in (location). We were unable to effectively report this incident immediately for several reasons: No details of the incident except notification were provided; delayed communication from the employer of the affected workers; conflicting information on who was affected; and the length of time required for the doctor to make an assessment and report back to Dow AgroSciences.