Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-0312
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090002887
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-JAN-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: PENNSYLVANIA
6. Date de la première observation de l'incident.
02-JAN-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-343
Nom du produit: Adams Flea And Tick Mist Insecticide Repellent And Deodorant For Dogs
- Matière active
- DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
- Garantie/concentration .5 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .51 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .15 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The owner began applying the product a few months ago. The exact date is unknown.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Belgian Sheepdog
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
76
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Néoplasie
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Cancer
- Specify - Cancer
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On January 2, 2009, the pet was diagnosed with cancer. On January 6, 2009, the pet died. On January 8, the owner called the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian recommended the owner call back with additional questions and stated that the APSS would call her back if able to determine if benzene is an active ingredient. On January 9, 2009, the owner called the APSS a second time. The APSS veterinarian stated that benzene is not an active ingredient in the product and that the application of benzene to the skin of animals has not produced evidence of carcinogenicity.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici