Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-0055
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: CCW
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Clearon Corporation
Adresse: 95 MacCorkle Avenue SW
Ville: S. Charleston
État: WV
Pays: USA
Code postal /Zip: 25303
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-AUG-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MICHIGAN
6. Date de la première observation de l'incident.
02-AUG-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 69740-19-7521722830
Nom du produit: 1 inch Chlorinating Tablets
- Matière active
- TRICHLORO-S-TRIAZINETRIONE
- Garantie/concentration 100 %
7. b) Type de formulation.
Comprimé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
5
Unités: ppm
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
A (age) year old child may have swallowed a small crumb of product. The floater holding product was removed from the pool, and some crumbled pieces of tablets were lying on the ground. Ingestion is suspected, but was not witnessed. Child was holding her mouth and refused to open her mouth or drink. No visual signs of chemical burns were present.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Adipsie
- Specify - won't drink"
- Symptôme - Autre
- Specify - child' Holding mouth
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
No medical followup pursued by parents. No visual signs of chemical burns or irritation to the child' mouth. Duration of symptoms less than 2 hr.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.