Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-0053

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: CCW

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Clearon Corporation

Adresse: 95 MacCorkle Avenue SW

Ville: S. Charleston

État: WV

Pays: USA

Code postal /Zip: 25303

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: LOUISIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 69470-26-7521722830

Nom du produit: PoolBrand 1 inch chlorinating Tablets

• Matière active
  • TRICHLORO-S-TRIAZINETRIONE
    • Garantie/concentration 100 %

---

7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

5

Unités: ppm

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

(age) old male child removed chlorinating basket from pool, removed the top. Instead of putting the basket down as instructed, the child refilled the basket and returned it to the pool. Caller was unsure of whether or not child had ingested 1 inch tablets. Child claimed that he did. Child began coughing and complaining of gastrointestinal distress in 15 min or less. Duration of symptoms less than 2 hours. Dhild was taken to the ER. ER staff believe he spit out the tablet and did not ingest it. No additional symptoms reported.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - child complained of being "sick" also complained of distress

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Please see earlier paragraph

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.