Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-5927

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17038807

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Whitmire Micro-Gen Research Laboratories, Inc.

Adresse: 3568 Tree Court Industrial Blvd.

Ville: St. Louis

État: Missouri

Pays: USA

Code postal /Zip: 63122

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-DEC-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WISCONSIN

6. Date de la première observation de l'incident.

13-JUL-05

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 499-385

Nom du produit: PTb Tri-Die¿ Pressurized Silica + Pyrethrin Dust Formula 1

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 4.8 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .06 %

---

7. b) Type de formulation.

Poudre

Autre (préciser)

Aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was being applied in an unknown location on 07/13/2005 when the product was blown back into the pest control operator's face and inhaled.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Nausée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Asthme
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Pulmonary problems"
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Lung scarring"

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme -
  • Specify - "Weight gain"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Anticip. permanent/Permanence anticipée

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-17038807: A reporter (patient's physician) called to report the exposure of a patient to an insecticide containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and Amorphous Silica Dioxide. According to the reporter, the patient was working as a pest control operator (PCO) on 07/13/2005 when the product blew back into his face and was inhaled. The patient immediately developed nausea, vomiting, and shortness of breath. The patient was not wearing a mask at the time of product use. The patient was seen at an emergency room for evaluation of pulmonary problems within hours of product exposure on 07/13/2005. The patient was diagnosed with asthma within one week of product exposure. According to the reporter, the patient did not have any pre-existing respiratory issues prior to product exposure. The reporter stated that the patient's asthma has persisted. He also has lung scarring and has gained weight due to deconditioning. The patient has been under treatment since product exposure with various inhalant and nebulizer treatments and prednisone, in addition to a previous course of Azithromycin. The reporter had noted that the patient's exposure had never been reported, so he called to do so. The reporter was advised that the active ingredients in the product are not expected to cause the signs described after a single, acute exposure. The reporter was also advised that there is a theoretical risk of silicosis developing after chronic exposure to silica dust. The reporter was advised that the incident would be documented. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.