Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-5874
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-16702023
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-OCT-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26509
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Prelude 240
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Étourdissement
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-16702023: A reporter (customer service representative) called on 10/02/2008 to relay a report from a female subject who had an exposure to an insecticide containing the active ingredient Permethrin. The female subject called the company's customer service line to report that she had had exposure to the product in the week prior to her report. According to the reporter, the product may have been used on a road close to the female subject's home. The female subject developed signs of nausea, headache, and dizziness. She was seen by her physician who said that she was fine. At the time of the female subject's report to customer service, she was asymptomatic. The reporter was advised that the information would be documented. A recommendation was made to have callers with medical concerns contact the health and safety line directly for assistance. NOTE: The details of exposure, including route and time frame, are unknown.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The details of exposure, including route and time frame, are unknown. Exposure to high vapor levels may cause headache, dizziness, and nausea.