Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4865

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: US2008-02138

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Schering-Plough Animal Health Canada

Adresse: 16750 Trans Canada Hwy.

Ville: Kirkland

État: QC

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-SEP-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-84

Nom du produit: ULTRA BOSS POUR ON 6XGA

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 5 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The farmer was rubbing Ultra Boss on animals and not washing his/her hands afterwards for the last 2 months, without changing clothing after application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

• Peau
  • Symptôme - Ictère

• Foie
  • Symptôme - Grossissement du foie

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids
  • Symptôme - Autre
  • Specify - severe intestinal bleeding

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Human exposure. Poison Drug Center reported that a Chiropractor caring for a patient that had been rubbing Ultra Boss on animals and not washing his hands afterwards for the last 2 months. Also he had not been changing his clothing afterwards. The doctor reported that the patient's bowels are not functioning and his liver is swollen on exam but not on CT scan. His skin is showing a yellow color and his symptoms were worsening. He sent the patient to a PA who did blood work revealing a virus. An MD reported that the patient is lethargic, losing weight, turning yellow and CT scan showed cholecystitis. Poison control reported to the two doctors that permethrin is not well absorbed into the skin and that the patient's symptoms are not consistent with permethrin exposure. They have now put the patient on fluids due to diarrhea. A SPAH Veterinarian, reported that he spoke to the doctor on 9/24/08.He reported that the patient is in the hospital in (city,state) He still has severe intestinal bleeding and the hospital has a colon scope planned. They have found no bacteria, no parasites and have done no toxicity. The hospital does not seem concerned that the problem is due to long term exposure to Ultra Boss. Follow up pending.They have found no bacteria, no parasites and have done no toxicity. The hospital does not seem concerned that the problem is due to long term exposure to Ultra Boss. Follow up pending.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.