Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4634
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1972056
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.
Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.
Ville: Brantford
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3V 1E7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-JUL-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NEW BRUNSWICK
6. Date de la première observation de l'incident.
14-JUN-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27492
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Wilson Riddex Bloks Rat and Mouse Bait
- Matière active
- DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shih Tzu
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The caller indicated that her husband witnessed their dog Maggie eat part of one of the Riddex blocks yesterday. Caller's husband has just brought Maggie to the veterinarian. The animal began acting lethargic yesterday about one hour after ingesting the product. The operator who fielded the call advised the animal owner that if the bait was first ingested was yesterday afternoon, not likely that the bait has anything to do with lethargy today. It normally takes several days to use up the stored clotting factors. A few days later a message was left by the animal owners that the dog has been placed on vitamin K1 and was wondering if the Vit K1 would make her dog inappetant. The owner did state that it was hot the day the dog did not eat. Also found out that the owner is giving an oral Vit K solution of 1ml SID. The owner gave the operator the RDVMS number. A call was placed to the clinic to find out what the dose of the solution is. (on June 27, 2008 at 12:45 PM). Suggestion was made to up the pets Vit K1 dose to 1ml BID. Owner should monitor the dog closely and be careful with dog due to the incorrect dosing. Would highly recommend that the owner have a PT time drawn on the pet 48 hours post the last dose of Vit K1. Outcome unknown
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici