Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4236
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16243858
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUN-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: KENTUCKY
6. Date de la première observation de l'incident.
05-JUN-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-139
Nom du produit: Advanced Care 3 in 1 Flea and Tick Collar for Dogs White/Blue Collar
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 1.02 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 14.55 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Collar treated with active ingredient
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Boxer
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
60
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16243585: The reporter called on 6/6/08 to report the sudden death of her dog after she had applied a topical flea and tick product containing the active ingredients Tetrachlorvinphos and Methoprene the previous day. According to the reporter, 30 minutes after she had applied the collar on 6/5 her 4.5 year old dog passed away. He had been asymptomatic up until the time of his sudden death. The company sponsored necropsy program was discussed but the dog had already been buried.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici