Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4235
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16245070
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUN-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-151
Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Drops for Dogs and Puppies 4-15 lbs.
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product had been applied to an 8 week old puppy within 24 hrs of the call. The product was applied against label directions (designed for puppies 12 weeks and under and designed for pets of larger weight).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Pomeranian
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.17
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16245070: The reporter, a veterinarian, called on 6/6/08 to report a topical flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin had been applied within the last 24 hours to a puppy that was both too small and too young for the product. According to the reporter, the puppy had presented to his veterinary clinic with vomiting, lethargy, diarrhea, and depressed respirations. The safety profile of the product was discussed, including the fact that some symptoms were inconsistent with the exposure. A recommendation was made to bathe the puppy and to provide symptomatic and supportive care. A follow-up call on 6/9 revealed the puppy belonged to a truck driver who had been passing through town and who had declined hospitalization. The puppy had been bathed several times, had been de-wormed for tapeworms, and had been given injections of an anti-emetic and an antibiotic. She had been discharged on antibiotics and anti-emetics. According to the owner, the puppy had passed away 3 hours after leaving the clinic.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici