Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4181
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16399990
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-JUL-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
13-JUL-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Rid Flea Cat Shampoo 12 fl oz
- Matière active
- D-TRANS ALLETHRIN
- Garantie/concentration .109 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .151 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter bathed his four 5 week old kittens with the product on 7/11/08. The product is not designed to be used on pets younger than 12 weeks of age.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16399990: The reporter called on 7/15/08 to report the application of a topical flea and tick product containing the active ingredients Allethrin and N-Octyl Bicycloheptene Dicarboximide to his four 5 week old kittens. According to the reporter, he had bathed the kittens with the product on 7/11/08. One of the kittens had passed away on 7/13/08 (1st subform III). By 7/15, a second kitten had developed lethargy and had discharge (brown mucus) from its nose and mouth (2nd subform III). The reporter wondered what he should do. It was discussed that the product was not meant to be used on kittens under 12 weeks of age. A recommendation was made to bathe the kittens in hand dish washing soap to remove excess product, to seek immediate veterinary care for all symptomatic kittens, and to monitor all asymptomatic kittens. A follow-up call on 7/18 revealed the 2nd kitten had been bathed and taken to a veterinarian. Fluids had been given but the kitten had passed away. The other 2 kittens remained asymptomatic.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - Discharge (brown mucus) from mouth
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - Discharge (brown mucus) from nose
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16399990: The reporter called on 7/15/08 to report the application of a topical flea and tick product containing the active ingredients Allethrin and N-Octyl Bicycloheptene Dicarboximide to his four 5 week old kittens. According to the reporter, he had bathed the kittens with the product on 7/11/08. One of the kittens had passed away on 7/13/08 (1st subform III). By 7/15, a second kitten had developed lethargy and had discharge (brown mucus) from its nose and mouth (2nd subform III). The reporter wondered what he should do. It was discussed that the product was not meant to be used on kittens under 12 weeks of age. A recommendation was made to bathe the kittens in hand dish washing soap to remove excess product, to seek immediate veterinary care for all symptomatic kittens, and to monitor all asymptomatic kittens. A follow-up call on 7/18 revealed the 2nd kitten had been bathed and taken to a veterinarian. Fluids had been given but the kitten had passed away. The other 2 kittens remained asymptomatic.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici