Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4139
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-16461118
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-JUL-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-JUL-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-140
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea and Tick Spray for Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .07 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 1.08 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Reporter applied product to cat on 7/25/2008. The cat had not been eating for 2 days prior to product application. The product is not designed to be used on aged or debilitated animals.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16461118: The reported called on 7/29/2008, to report exposure of her 15 year old, female cat to a topical flea and tick product containing the active ingredients Tetrachlorvinphos and Methoprene. According to the reporter, she applied the product to her cat on 7/25/08. The cat had been anorexic for 2 days prior to application. Within 12 hours of product application, the cat became very lethargic. The cat was presented to a veterinarian on 7/26 for a previously scheduled appointment. The patient was treated with an unspecified antibiotic injection and sent home. The cat passed away at home later that same afternoon. The safety profile of the product was discussed with the reporter including the fact that the product does contain a warning to not use on geriatric animals or pets in poor health (e.g. not eating for 2 days).
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici