Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3225

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 352453

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-JUL-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TENNESSEE

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4822-399

Nom du produit: OFF! Deep Woods Sportsmen Insect Repellent III Pump Spray - 6 oz. - US

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO + PARA ISOMERS)
    • Garantie/concentration 25 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Myocardial disease NOS
  • Symptôme - Douleur à la poitrine
  • Symptôme - Tachycardia

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Inconscience
  • Symptôme - Raideur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/26/2008 The caller's son reportedly used the product as directed on 7/19/08. Product was applied on his clothes and body before he went fishing fishing. Later that day while he was standing in a river fishing, he lost consciousness and fell into the river. He was rushed to a local ER where they performed some unspecified tests and sent him home on unspecified medications. The patient then had another episode of on 7/22/08 where he was unable to move and his body was stiff. He was again rushed to a local ER, where the caller states the MD suggested that this may have been connected to the DEET in the repellent. The caller states that her son suffered from some type of unspecified cardiac muscle damage. The patient was not admitted to the hospital but was sent home with anti-anxiety medications and pain medications. The caller states that her son is still experiencing nausea, chest pain, weakness, and shortness of breath. 7/28/2008 Follow-up with patient¿s mother. She confirmed that her son was never actually admitted to the hospital. He has been to the ER twice over the past week for his recurring symptoms. She was only able to relate that she was told that her son's heart muscle is damaged somehow. The mother could not remember the actual medical term that described her son's heart problem. She relates that her son has used insect repellents on multiple occasions during his lifetime, typically when he goes fishing like he did on 7/19.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The signs and symptoms reported in this case are not consistent with the known toxicology profile of the repellent product involved when it has been used in the manner described. The weight of medical and scientific data on DEET containing insect repellents found in the peer reviewed scientific literature does not support the notion that profound toxicity such as cardiomyopathy following routine repellent use is biologically plausible.