Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3162

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 340958

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1212-59144

Nom du produit: Eliminator Sevin Grub Killer Granules

• Matière active
  • CARBARYL
    • Garantie/concentration 2 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 9688-250-8845

Nom du produit: Triazicide

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Infection (NOS)

• Sang
  • Symptôme - Thrombocytopénie

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Bacteriuria

• General
  • Symptôme - Frissons

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Urinary tract infection

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller reports that on July 2, 2008, her husband had applied 4 bags of pesticide around an acre of their property. He was applying two different pesticide granules formulations containing carbaryl and gamma-cyhalothrin, respectively. He also used an unspecified spray for which the caller had no information. 7/3/2008 She initially had trouble describing how he would have been exposed to any of the pesticides, but later stated that when his spreader stopped working effectively, he was grab the granules and spread them with his hand. Later in the evening on the day he applied these pesticides, he developed a fever and chills which were not relieved by ibruprofen. On July 3, he went to the ER where a head CT and laboratory analysis of his blood did not reveal any abnormalities. He was eventually admitted and started on multiple IV antibiotics because he was found to have a urinary tract infection. Following his treatment for the severe infection, they found that he had a low platelet count (30,000). She had mentioned the use of the pesticides to the treating physicians but they did not feel that they warranted any consideration.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.