Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3001

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 314575

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-MAY-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1790-1543

Nom du produit: ABSORBINE BUG BLOCK

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .5 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .2 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .1 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Thoroughbred

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

100.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Colic
  • Symptôme - perforation gastro-intestinale
  • Specify - Perforated Bowel

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/2/2008 Caller reports that product has been applied to the teats of five nursing mares for the past month. One of the mare's foals died one week ago due to ruptured intestines. A necropsy is being performed, and has found only fecal matter in the peritoneum and no other significant findings at this point. A second foal is in critical condition with colic. The foal has had two surgeries to resect the intestines. 6/17/2008 Follow-up with the original reporter.. Caller reports that the second foal died due to perforated intestines. The DVMs did not suspect it had anything to do with the pesticide application, but were unclear of the exact cause.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Product was used in a manner inconsistent with labeling direction. Product is not intended for use directly to teats nor should it be used in a manner that would likely result in direction exposure by ingestion to foals. Even with the ingestion of this pesticide containing these concentrations of active ingredients, gross intestinal perforation is not expected, nor does past scientific data or post-marketing exposure experience involving these active ingredients used at these application concentrations suggest that intestinal perforation is a conceivable outcome.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Thoroughbred

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

90.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Colic
  • Symptôme - perforation gastro-intestinale
  • Specify - Intestinal perforation

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/2/2008 Caller reports that product has been applied to the teats of five nursing mares for the past month. One of the mare's foals died one week ago due to ruptured intestines. A necropsy is being performed, and has found only fecal matter in the peritoneum and no other significant findings at this point. A second foal is in critical condition with colic. The foal has had two surgeries to resect the intestines. 6/17/2008 Follow-up with the original reporter.. Caller reports that the second foal died due to perforated intestines. The DVMs did not suspect it had anything to do with the pesticide application, but were unclear of the exact cause.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Product was used in a manner inconsistent with labeling direction. Product is not intended for use directly to teats nor should it be used in a manner that would likely result in direction exposure by ingestion to foals. Even with the ingestion of this pesticide containing these concentrations of active ingredients, gross intestinal perforation is not expected, nor does past scientific data or post-marketing exposure experience involving these active ingredients used at these application concentrations suggest that intestinal perforation is a conceivable outcome.